醫(yī)生巧施術(shù)疾病現(xiàn)原形

兩例粒細(xì)胞減少的案例帶來(lái)的啟示（二）

在我們的血液中，白細(xì)胞起到非常重要的防衛(wèi)作用，保護(hù)我們的身體免受外界細(xì)菌病毒的侵襲。其中的中性粒細(xì)胞是主要的“作戰(zhàn)部隊(duì)”，肩負(fù)著發(fā)現(xiàn)、吞噬、分解細(xì)菌等病原微生物的作用，并釋放出炎性因子等物質(zhì)，吸引和配合其他免疫細(xì)胞參與“戰(zhàn)斗”，對(duì)于細(xì)菌入侵的戰(zhàn)役能否取得勝利有著決定性的作用。有時(shí)候，我們?cè)谏眢w的感染部位發(fā)現(xiàn)的膿液，大多是中性粒細(xì)胞吞噬細(xì)菌并跟細(xì)菌同歸于盡后的“尸體”。

當(dāng)化驗(yàn)血常規(guī)發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少（中性粒細(xì)胞＜1500/ul），甚至粒細(xì)胞缺乏（＜500/ul）的時(shí)候，我們就會(huì)面臨嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)，有時(shí)甚至?xí)＜吧?/span>

現(xiàn)取第二例中性粒細(xì)胞減少患者的典型案例，跟大家進(jìn)行分享，再次提示大家遇到此類情況需謹(jǐn)慎鑒別。

宋先生是山東人，一家大公司的董事長(zhǎng)，發(fā)現(xiàn)粒細(xì)胞減少一年多了，每次復(fù)查都是1000-2000/ul，有時(shí)甚至＜1000/ul（正常2000-7000/ul）。除了粒細(xì)胞減少，其他的各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)都是正常的。

在多家醫(yī)院就診后，并沒(méi)有得到一個(gè)明確的診斷。宋先生天天生活在恐懼之中，害怕是白血病、骨髓增生異常綜合征、再生障礙性貧血等血液病，因?yàn)榱＜?xì)胞低，又怕感染。

2017年10月，宋先生到北京的某大醫(yī)院做了各種檢查，也沒(méi)有確定診斷，但北京這家醫(yī)院的教授認(rèn)為，宋先生這種病情不能排除大顆粒T淋巴細(xì)胞白血病，建議他到河北燕達(dá)陸道培醫(yī)院做TCRVβ檢測(cè)。

據(jù)他了解，TCRVβ檢測(cè)作為診斷大顆粒T淋巴細(xì)胞白血病的關(guān)鍵項(xiàng)目，北京及周邊地區(qū)只有河北燕達(dá)陸道培醫(yī)院能夠檢測(cè)。

出乎意料的是，宋先生的TCRVβ檢測(cè)結(jié)果是正常的。

回過(guò)頭來(lái)，筆者再細(xì)細(xì)梳理他以前的檢測(cè)項(xiàng)目，突然覺(jué)得應(yīng)該排除假性粒細(xì)胞減少癥。

正常情況下，中性粒細(xì)胞在骨髓生成并逐漸成熟，然后釋放到血液中執(zhí)行免疫功能。我們可以把粒細(xì)胞的在體內(nèi)的生成、成熟和分布，人為地分成四個(gè)池：生成池、儲(chǔ)存池、邊緣池、循環(huán)池。

平時(shí)血常規(guī)檢測(cè)到的中性粒細(xì)胞數(shù)目，只是位于循環(huán)池（血液循環(huán)）中的部分中性粒細(xì)胞，這部分粒細(xì)胞就像在馬路上巡邏的巡警，游走在大大小小的血管中，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處置入侵的微生物感染。其實(shí)，血管內(nèi)還有一部分中性粒細(xì)胞附著在血管壁上（邊緣池）待機(jī)而動(dòng)，就像駐扎在路邊崗?fù)だ锏木?，隨時(shí)關(guān)注哪里有警情出現(xiàn)，以便趕赴現(xiàn)場(chǎng)。還有些中性粒細(xì)胞已經(jīng)成熟，具備了正常的免疫功能，但是還沒(méi)有釋放到血液中，仍存留在骨髓內(nèi)（儲(chǔ)存池），就像留守在警察局的警察，一旦接到命令，即刻趕赴現(xiàn)場(chǎng)。在骨髓中正在生成和成熟過(guò)程中的中性粒細(xì)胞（生成池）就像警校中的學(xué)生（預(yù)備役警察），已經(jīng)列入編制，功能尚不完備，但是遇到嚴(yán)重感染時(shí)也會(huì)有一部分被調(diào)動(dòng)到前線跟入侵的“敵人”戰(zhàn)斗。

有些人的身體內(nèi)環(huán)境“長(zhǎng)治久安”，多年沒(méi)有入侵者，也可能是其他原因，“循環(huán)池”中的中性粒細(xì)胞就會(huì)自行減少，附著在血管壁上進(jìn)入“邊緣池”，造成血常規(guī)結(jié)果顯示中性粒細(xì)胞減少。當(dāng)身體某處出現(xiàn)細(xì)菌感染時(shí)，這些中性粒細(xì)胞就會(huì)從血管壁上脫落下來(lái)，血液循環(huán)中的中性粒細(xì)胞迅即增多，我們化驗(yàn)血常規(guī)就會(huì)顯示中性粒細(xì)胞正常甚至升高，身體抗感染能力并不會(huì)下降，這種情況就是假性粒細(xì)胞減少。

為了明確患者是否為假性粒細(xì)胞減少，有個(gè)簡(jiǎn)單的試驗(yàn)可以幫助鑒別。

先檢測(cè)一次血常規(guī)，然后用0.1%腎上腺素0.2ml皮下注射，腎上腺素可以促進(jìn)邊緣池的粒細(xì)胞進(jìn)入循環(huán)池，注射腎上腺素后15min及30min分別復(fù)查一次血常規(guī)，計(jì)數(shù)中性粒細(xì)胞絕對(duì)值，如達(dá)到正常或增至原來(lái)的2倍，就可以認(rèn)為是粒細(xì)胞分布到邊緣池過(guò)多所致，并不是真正的粒細(xì)胞減少，而是所謂的“假性粒細(xì)胞減少”。

于是，我就建議宋先生做腎上腺素試驗(yàn)，明確是否為假性粒細(xì)胞減少，在解釋的上述原理的過(guò)程中，我提到有些假性粒細(xì)胞減少患者進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)后，也會(huì)有明顯粒細(xì)胞回升，達(dá)到腎上腺素試驗(yàn)的效果。他決定先不做腎上腺素試驗(yàn)，自己親身體會(huì)一下運(yùn)動(dòng)的效果。

先檢測(cè)一次血常規(guī)，中性粒細(xì)胞是1300/ul。然后，宋先生到醫(yī)院的樓下跑步15分鐘，回來(lái)再次檢測(cè)血常規(guī)，中性粒細(xì)胞升至2840/ul。

看來(lái)，真的遇到“假性粒細(xì)胞減少”了。

宋先生高興至極，一副如釋重負(fù)的神態(tài)，緊緊握住我的手一再表示感謝。原來(lái)緊鎖的眉頭也舒展開了，從此不再擔(dān)驚受怕地生活了。

總結(jié)一下，在臨床一線面對(duì)形形色色的病例，作為一名血液科醫(yī)生，真的要結(jié)合患者的既往病史綜合判斷，尤其是粒細(xì)胞減少這種特殊情況，一定要與檢驗(yàn)的同事們密切配合，適時(shí)結(jié)合檢測(cè)結(jié)果調(diào)整治療方案，才能取得事半功倍的效果。